Основные параметры гемостаза у пациенток с рефрактерными послеродовыми кровотечениями

Рефрактерные послеродовые кровотечения (ПРК) являются основной причиной материнской заболеваемости и смертности во всем мире. Рефрактерными следует считать ПРК, которое требует использования вмешательств второй линии, включая назначение трех утеротоников и более, дополнительных препаратов, гемотрансфузию, хирургические методы гемостаза. Цель. Оценить состояние системы гемостаза у пациенток с рефрактерными ПРК при беременности, в родах и послеродовом периоде. Материалы и методы. В исследование включено 55 пациенток с рефрактерными ПРК и 165 пациенток без ПРК. Уровень гемоглобина, тромбоцитов и гематокрит определяли на гематологическом анализаторе Mindray BC-6800 Рlus на основе технологии SF Cube, уровень фибриногена, АЧТВ, ПТИ, МНО − на автоматическом анализаторе гемостаза SYSMEX CS-1600 на основе технологии мультиволнового анализа. Тромбоэластография проводилась на тромбоэластографе «TEG 5000» (Италия) c оценкой стандартных параметров ТЭГ, тестов EXTEM и FIBTEM. Объем кровопотери оценивали гравиметрическим методом. Анализ полученных данных и их визуализация проводились с применением языка программирования Python версии 3 и библиотек pandas, scipy.stats, matplotlib.pyplot. Результаты. У пациенток с ПРК при беременности перед родоразрешением регистрируется статистически значимо более низкий показатель фибриногена по сравнению с группой II − 3,9 (3,3; 4,5) и 4,4 (3,9; 4,96) соответственно (р = 0,002); в родах, несмотря на проводимую терапию, более низкие показатели − Hb (р = 0,010); Эр (р = 0,043) и фибриногена (р = 0,003); в послеродовом периоде – более низкие показатели Hb (p < 0,001), эритроцитов (p < 0,001), Ht (p < 0,001), АЧТВ (р = 0,041), Тр (p < 0,001) и фибриногена (р = 0,002). При оценке стандартных тестов ТЭГ у пациенток I группы относительно пациенток II группы в тесте EXTEM зарегистрированы статистически значимые отличия в тестах А5, MCF, ML; в тесте FIBTEM СТ в I группе был статистически значимо выше, чем во II группе; А5 и А10, напротив, ниже относительно группы II. Заключение. Пациентки с рефрактерными ПРК имеют нарушения в системе гемостаза, которые при беременности характеризуются более низкими показателями фибриногена. Нарушения гемостаза усугубляется при возникновении ПРК и прогрессируют к первым суткам послеродового периода

1. Overton E., D’Alton M., Goffman D. Intrauterine devices in the management of postpartum hemorrhage. Am. J. Obstet. Gynecol. 2024;230(3S):S1076-S1088. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2023.08.015

2. Andrikopoulou M., D'Alton M.E. Postpartum hemorrhage: early identification challenges. Semin. Perinatol. 2019;43(1):11–17. https://doi.org/10.1053/j.semperi.2018.11.003

3. Артымук Д.А., Апресян С.В., Артымук Н.В., Марочко Т.Ю., Шибельгут Н.М., Батина Н.А. Комплексный подход к профилактике кровотечений у пациенток высокого риска при операции кесарево сечение. Фундаментальная и клиническая медицина. 2024;9(2):55–65. https://doi.org/10.23946/2500-0764-2024-9-2-55-65

4. Liu L.Y., Nathan L., Sheen J.J., Goffman D. Review of Current Insights and Therapeutic Approaches for the Treatment of Refractory Postpartum Hemorrhage. Int. J. Womens Health. 2023;15:905–926. https://doi.org/10.2147/IJWH.S366675

5. Cannata G., Mariotti Zani E., Argentiero A., Caminiti C., Perrone S., Esposito S. TEG® and ROTEM® Traces: Clinical Applications of Viscoelastic Coagulation Monitoring in Neonatal Intensive Care Unit. Diagnostics (Basel). 2021;11(9):1642. https://doi.org/10.3390/diagnostics11091642

6. Аксельрод Б.А., Дымова О.В., Гуськов Д.А., Гончарова А.В., Гладышева В.Г., Толстова И.А. и др. Тромбоэластометрия для прогнозирования нарушений гемостаза в постперфузионном периоде во время кардиохирургических операций. Гематология и трансфузиология. 2023;68(1):50–61. https://doi.org/10.35754/0234-5730-2023-68-1-50-61

7. Роненсон А.М., Шифман Е.М., Куликов А.В., Распопин Ю.С. Референсные показатели ротационной тромбоэластометрии у беременных и рожениц: систематический обзор и метаанализ. Анестезиология и реаниматология. 2021;(3):28–40. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202103128

8. de Moreuil C., Mehic D., Nopp S., Kraemmer D., Gebhart J., Schramm T. et al. Hemostatic biomarkers associated with postpartum hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Blood Adv. 2023;7(19):5954–5967. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2023010143

9. Yilmaz E.P.T., Celik Y., Topdagi Y.E., Guzel A.I., Al R.A. New approach to the risk variables for administration of fibrinogen in patients with postpartum hemorrhage by using cluster analysis. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2021;152(2):256–261. https://doi.org/10.1002/ijgo.13386

10. Артымук Н.В., Марочко Т.Ю., Артымук Д.А., Апресян С.В., Колесникова Н.Б., Аталян А.В. и др. Состояние гемостаза как фактор риска рефрактерного послеродового кровотечения. Доктор. Ру. 2024;23(5):43–49. https://doi.org/10.31550/1727-2378-2024-23-5-43-49

11. Salomon C., de Moreuil C., Hannigsberg J., Trémouilhac C., Drugmanne G., Gatineau F. et al. Haematological parameters associated with postpartum haemorrhage after vaginal delivery: Results from a French cohort study. J. Gynecol. Obstet. Hum. Reprod. 2021;50(9):102168. https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2023010143

12. Qi S., Fu X. Establishment of a predictive model for postpartum hemorrhage in twins: a retrospective study. BMC Pregnancy Childbirth. 2023;23(1):644. https://doi.org/10.1186/s12884-023-05933-7

13. Khanna P., Sinha C., Singh A.K., Kumar A., Sarkar S. The role of point of care thromboelastography (TEG) and thromboelastometry (ROTEM) in management of Primary postpartum haemorrhage: A meta-analysis and systematic review. Saudi J. Anaesth. 2023;17(1):23–32. https://doi.org/10.4103/sja.sja_529_22

14. Deppe A.C., Weber C., Zimmermann J., Kuhn E.W., Slottosch I., Liakopoulos O.J. et al. Point-of-care thromboelastography/thromboelastometry-based coagulation management in cardiac surgery: a meta-analysis of 8332 patients. J. Surg. Res. 2016;203(2):424–433. https:// doi.org/10.1016/j.jss.2016.03.008

15. McNamara H., Mallaiah S. Managing coagulopathy following PPH. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2019;61:106–120. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2019.04.002

16. Collins P.W., Bell S.F., de Lloyd L., Collis R.E. Management of postpartum haemorrhage: from research into practice, a narrative review of the literature and the Cardiff experience. Int. J. Obstet. Anesth. 2019;37:106– 117. https://doi.org/10.1016/j.ijoa.2018.08.008

17. Agarwal S., Laycock H.C. The debate ROTEMs on - the utility of pointof- care testing and fibrinogen concentrate in postpartum haemorrhage. Anaesthesia. 2020;75(9):1247–1251. https://doi.org/10.1111/anae.15193

18. Curry N.S., Davenport R., Pavord S., Mallett S.V., Kitchen D., Klein A.A. et al. The use of viscoelastic haemostatic assays in the management of major bleeding: A British Society for Haematology Guideline. Br. J. Haematol. 2018;182(6):789–806. https://doi.org/10.1111/bjh.15524

19. Галстян Г.М., Гапонова Т.В., Жибурт Е.Б., Балашова Е.Н., Берковский А.Л., Быстрых О.А. и др. Клиническое использование криопреципитата. Гематология и трансфузиология. 2020;65(1):87–114. https://doi.org/10.35754/0234-5730-2020-65-1-87-114

20. Shin H.J., Nam S.W., Koo B.W., Kim J., Hwang J.W., Do S.H. et al. Rotational thromboelastometry during Cesarean section as a predictive evaluation for the progression of persistent postpartum hemorrhage in parturients with placenta previa: A prospective observational study. Heliyon. 2023;9(2):e13563. https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2023.e13563

21. Gruneberg D., Hofer S., Schöchl H., Zipperle J., Oberladstätter D., Decker S.O. et al. Comparison of Two Viscoelastic Testing Devices in a Parturient Population. J. Clin. Med. 2024;13(3):692. https://doi.org/10.3390/jcm13030692