Современные аспекты ведения пациентов с рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Выполнен обзор литературы, посвященный современным представлениям о диагностике и лечении рефрактерной к ингибиторам протонной помпы (ИПП) гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). К рефрактерной ГЭРБ относят недостаточный ответ на назначение два раза в сутки ИПП в течение 8 недель терапии при наличии патологического гастроэзофагеального рефлюкса. У лиц с рефрактерной ГЭРБ часто наблюдается некислый рефлюкс в пищевод и отсутствие связи симптомов с эпизодами рефлюкса. В развитых странах частота рефрактерной ГЭРБ составляет 30-40% от общего количества пациентов, получающих ИПП. Для диагностики рефрактерной ГЭРБ применяют внимательный анализ симптомов, эзофагогастроскопию с морфологическим исследованием и рН-импедансометрию, позволяющую установить связь симптомов с эпизодами рефлюкса. Важным вопросом является дифференциальная диагностика функциональной изжоги, гиперчувствительности пищевода к рефлюксу и неэрозивной рефлюксной болезни. По результатам рН-импедансометрии для функциональной изжоги характерно нормальное время с рН ниже 4 в пищеводе и отсутствие связи эпизодов рефлюкса с симптомами ГЭРБ. Гиперчувствительность пищевода к рефлюксу диагностируется при нормальной кислотной экспозиции в пищеводе и наличии связи эпи- зодов рефлюкса с симптомами ГЭРБ. Для верификации диагноза неэрозивной рефлюксной болезни достаточно регистрации патологической кислотной экспозиции в пищеводе (общее время с рН в пищеводе ниже 4 больше 6%). Лечение включает модификацию диеты и образа жизни для снижения веса у больных с ожирением, оптимизацию назначения ИПП, при необходимости применение альгината, прокинетиков, баклофена и других препаратов. Хирургические методы лечения при наличии показаний и квалифицированного обследования широко применяются и дают хорошие результаты.

1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006;101(8):1900-1920. https://doi.org/10.1111/j.1572-0241.2006.00630.x

2. Буторин Н.Н., Бичурина Т.Б., Цуканов В.В., Каспаров Э.В., Куклин Д.В., Тимошенко В.О., Штыгашева О.В., Маады А.С., Васютин А.В. Распространенность и клинические аспекты пищевода Барретта у населения Восточной Сибири. Терапевтический архив. 2013;85(1):62-65

3. El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC, Dent J. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2014;63(6):871-880. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2012-304269

4. Peery AF, Crockett SD, Murphy CC, Lund JL, Dellon ES, Williams JL, Jensen ET, Shaheen NJ, Barritt AS, Lieber SR, Kochar B, Barnes EL, Fan YC, Pate V, Galanko J, Baron TH, Sandler RS. Burden and Cost of Gastrointestinal, Liver, and Pancreatic Diseases in the United States: Update 2018. Gastroenterology. 2019;156(1):254-272. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2018.08.063

5. Gyawali CP, Fass R. Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology. 2018;154(2):302-318. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2017.07.049

6. El-Serag H, Becher A, Jones R. Systematic review: persistent reflux symptoms on proton pump inhibitor therapy in primary care and community studies. Aliment Pharmacol Ther. 2010;32(6):720-737. https://doi.org/10.1111/j.1365-2036.2010.04406.x

7. Цуканов В.В., Онучина Е.В., Васютин А.В., Буторин Н.Н., Амельчугова О.С. Клинические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого возраста: результаты 5-летнего проспективного исследования. Терапевтический архив. 2014;86(2):23-26

8. Yadlapati R, DeLay K. PPI Refractory Gastroesophageal Reflux Disease. Med Clin North Am. 2019;103(1):15-27. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2018.08.002

9. Sifrim D, Zerbib F. Diagnosis and management of patients with reflux symptoms refractory to proton pump inhibitors. Gut. 2012;61(9):1340-1354. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2011-301897

10. Hershcovici T, Fass R. Step-by-step management of refractory gastresophageal reflux disease. Dis Esophagus. 2013;26(1):27-36. https://doi.org/10.1111/j.1442-2050.2011.01322.x

11. Ates F, Francis DO, Vaezi MF. Refractory gastroesophageal reflux disease: advances and treatment. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2014;8(6):657-667. https://doi.org/10.1586/17474124.2014.910454

12. Delshad SD, Almario CV, Chey WD, Spiegel BMR. Prevalence of Gastroesophageal Reflux Disease and Proton Pump Inhibitor- Refractory Symptoms. Gastroenterology. 2020;158(5):1250-1261. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.12.014

13. Gyawali CP, Roman S, Bredenoord AJ, Fox M, Keller J, Pandolfino JE, Sifrim D, Tatum R, Yadlapati R, Savarino E. Classification of esophageal motor findings in gastro-esophageal reflux disease: Conclusions from an international consensus group. Neurogastroenterol Motil. 2017;29(12):e13104. https://doi.org/10.1111/nmo.13104

14. Scarpellini E, Ang D, Pauwels A, De Santis A, Vanuytsel T, Tack J. Management of refractory typical GERD symptoms. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016;13(5):281-294. https://doi.org/10.1038/nrgastro.2016.50

15. Fletcher J, Wirz A, Young J, Vallance R, McColl KE. Unbuffered highly acidic gastric juice exists at the gastroesophageal junction after a meal. Gastroenterology. 2001;121(4):775-783. https://doi.org/10.1053/gast.2001.27997

16. Beaumont H, Bennink RJ, de Jong J, Boeckxstaens GE. The position of the acid pocket as a major risk factor for acidic reflux in healthy subjects and patients with GORD. Gut. 2010;59(4):441-451. https://doi.org/10.1136/gut.2009.178061

17. Rohof WO, Bennink RJ, Boeckxstaens GE3. Proton pump inhibitors reduce the size and acidity of the acid pocket in the stomach. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12(7):1101-1107.https://doi.org/10.1016/j.cgh.2014.04.003

18. Naik RD, Evers L, Vaezi MF. Advances in the Diagnosis and Treatment of GERD: New Tricks for an Old Disease. Curr Treat Options Gastroenterol. 2019;17(1):1-17. https://doi.org/10.1007/s11938-019-00213-w

19. Boeckxstaens G, El-Serag HB, Smout AJ, Kahrilas PJ. Symptomatic reflux disease: the present, the past and the future. Gut. 2014;63(7):1185-1193. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2013-306393

20. Ates F, Francis DO, Vaezi MF. Refractory gastroesophageal reflux disease: advances and treatment. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2014;8(6):657-667. https://doi.org/10.1586/17474124.2014.910454

21. Vaezi MF, Richter JE, Stasney CR, Spiegel JR, Iannuzzi RA, Crawley JA, Hwang C, Sostek MB, Shaker R. Treatment of chronic posterior laryngitis with esomeprazole. Laryngoscope. 2006;116(2):254-260. https://doi.org/10.1097/01.mlg.0000192173.00498.ba

22. Zerbib F, Belhocine K, Simon M, Capdepont M, Mion F, Bruley des Varannes S, Galmiche JP. Clinical, but not oesophageal pH-impedance, profiles predict response to proton pump inhibitors in gastro-oesophageal reflux disease. Gut. 2012;61(4):501-506. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2011-300798

23. Aziz Q, Fass R, Gyawali CP, Miwa H, Pandolfino JE, Zerbib F. Functional Esophageal Disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1368-1379. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2016.02.012

24. Цуканов В.В., Каспаров Э.В., Онучина Е.В., Васютин А.В., Буторин Н.Н., Амельчугова О.С., Тонких Ю.Л. Частота и клинические аспекты внепищеводных синдромов у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью пожилого возраста. Терапевтический архив. 2016;88(2):28-32. https://doi.org/10.17116/terarkh201688228-32

25. Spechler SJ. Refractory Gastroesophageal Reflux Disease and Functional Heartburn. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2020;30(2):343-359. https://doi.org/10.1016/j.giec.2019.12.003

26. Gyawali CP, Kahrilas PJ, Savarino E, Zerbib F, Mion F, Smout AJPM, Vaezi M, Sifrim D, Fox MR, Vela MF, Tutuian R, Tack J, Bredenoord AJ, Pandolfino J, Roman S. Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus. Gut. 2018;67(7):1351-1362. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2017-314722

27. Trudgill NJ, Sifrim D, Sweis R, Fullard M, Basu K, McCord M, Booth M, Hayman J, Boeckxstaens G, Johnston BT, Ager N, De Caestecker J. British Society of Gastroenterology guidelines for oesophageal manometry and oesophageal reflux monitoring. Gut. 2019;68(10):1731-1750. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2018-318115

28. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Баранская Е.К., Дронова О.Б., Зайратьянц О.В., Сайфутдинов Р.Г., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Пирогов С.С., Кучерявый Ю.А., Сторонова О.А., Андреев Д.Н. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(4):75-95 https://doi.org/10.22416/1382-4376-2017-27-4-75-95

29. De Groot NL, Burgerhart JS, Van De Meeberg PC, de Vries DR, Smout AJ, Siersema PD. Systematic review: the effects of conservative and surgical treatment for obesity on gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30(11-12):1091-1102. https://doi.org/10.1111/j.1365-2036.2009.04146.x

30. Eherer AJ, Netolitzky F, Högenauer C, Puschnig G, Hinterleitner TA, Scheidl S, Kraxner W, Krejs GJ, Hoffmann KM. Positive effect of abdominal breathing exercise on gastroesophageal reflux disease: a randomized, controlled study. Am J Gastroenterol. 2012;107(3):372-378. https://doi.org/10.1038/ajg.2011.420

31. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2013;108(3):308-328. https://doi.org/10.1038/ajg.2012.444

32. Manabe N, Haruma K, Ito M, Takahashi N, Takasugi H, Wada Y, Nakata H, Katoh T, Miyamoto M, Tanaka S. Efficacy of adding sodium alginate to omeprazole in patients with nonerosive reflux disease: a randomized clinical trial. Dis Esophagus. 2012;25(5):373-380. https://doi.org/10.1111/j.1442-2050.2011.01276.x

33. Tack J, Zaninotto G. Therapeutic options in oesophageal dysphagia. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015;12(6):332-341. https://doi.org/10.1038/nrgastro.2015.45

34. Koek GH, Sifrim D, Lerut T, Janssens J, Tack J. Effect of the GABA(B) agonist baclofen in patients with symptoms and duodeno- gastro-oesophageal reflux refractory to proton pump inhibitors. Gut. 2003;52(10):1397-1402. https://doi.org/10.1136/gut.52.10.1397

35. Цуканов В.В., Онучина Е.В., Каспаров Э.В., Васютин А.В., Тонких Ю.Л. Опыт длительной терапии пациентов с пищеводом Барретта. Фарматека. 2015;(2):62-65

36. Эмбутниекс Ю.В., Валитова Э.Р., Бордин Д.С. Новый подход к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: защита слизистой оболочки пищевода. Эффективная фармакотерапия. 2019;15(18):16-22. https://doi.org/10.33978/2307-3586-2019-15-18-16-22

37. Forcelini CM, Tomiozzo JC Jr, Farré R, Van Oudenhove L, Callegari- Jacques SM, Ribeiro M, Madalosso BH, Fornari F. Effect of nortriptyline on brain responses to painful esophageal acid infusion in patients with non-erosive reflux disease. Neurogastroenterol Motil. 2014;26(2):187-195. DOI: 10.1111/nmo.12251

38. Moore M, Afaneh C, Benhuri D, Antonacci C, Abelson J, Zarnegar R. Gastroesophageal reflux disease: A review of surgical decision making. World J Gastrointest Surg. 2016;8(1):77-83. https://doi.org/10.4240/wjgs.v8.i1.77

39. Spechler SJ, Hunter JG, Jones KM, Lee R, Smith BR, Mashimo H, Sanchez VM, Dunbar KB, Pham TH, Murthy UK, Kim T, Jackson CS, Wallen JM, von Rosenvinge EC, Pearl JP, Laine L, Kim AW, Kaz AM, Tatum RP, Gellad ZF, Lagoo-Deenadayalan S, Rubenstein JH, Ghaferi AA, Lo WK, Fernando RS, Chan BS, Paski SC, Provenzale D, Castell DO, Lieberman D, Souza RF, Chey WD, Warren SR, Davis-Karim A, Melton SD, Genta RM, Serpi T, Biswas K, Huang GD. Randomized Trial of Medical versus Surgical Treatment for Refractory Heartburn. N Engl J Med. 2019;381(16):1513-1523. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1811424

40. Buckley FP, Bell RCW, Freeman K, Doggett S, Heidrick R. Favorable results from a prospective evaluation of 200 patients with large hiatal hernias undergoing LINX magnetic sphincter augmentation. Surg Endosc. 2018;32(4):1762-1768. https://doi.org/10.1007/s00464-017-5859-4