Дисфункция тазового дна у женщин: современные представления о проблеме (обзор литературы)

Дисфункция тазового дна (ДТД) является тревожной проблемой, которая затрагивает многих женщин. Это состояние возникает в результате повреждения соединительной ткани связочного аппарата тазового дна. Дисфункция тазового дна является многофакторным заболеванием. С жалобами, вызванными данным состоянием, пациентки часто обращаются к врачам разных специальностей, что обусловливает различия статистических данных. Вагинальные роды напрямую связаны с появлением патологии тазового дна, чаще недержания мочи, пролапса и недержания кала. Хроническое повышение внутрибрюшного давления, повреждение нервов и сопутствующие заболевания у людей с ожирением способствуют дисфункции тазового дна. Неоспорима роль генетических факторов в возникновении пролапса гениталий. Как правило, на начальных стадиях пролапс не вызывает беспокойств у женщин. Прогрессирование заболевания приводит к возникновению серьезных изменений анатомических структур тазового дна. Женщины с симптоматическими расстройствами испытывают физический и эмоциональный стресс. Заболевание все чаще встречается у женщин репродуктивного возраста. Стандартом в лечении пролапса тазовых органов считается оперативная коррекция. Однако лечение пролапса I–II стадии, по классификации POP-Q, следует начинать с консервативных методов. Однако в настоящее время отсутствуют конкретные схемы лечения и нет четко сформированного мнения относительно упражнений Кегеля. Методом выбора при лечении пациенток с недержанием мочи является тренировка мышц тазового дна в режиме биологической обратной связи. Одним из эффективных консервативных методов является использование пессариев. Доказательства хороших результатов лечения проявлений ДТД лазером в виде многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований отсутствуют. Несмотря на большой интерес исследователей к пролапсу гениталий, частота тяжелых проявлений данной патологии не снижается. Также не существует единого взгляда на диагностические подходы. В статье представлен обзор литературных данных последних лет, касающихся этиологии, современных методов диагностики и лечения проявлений дисфункции тазового дна у женщин.

1. Питер П. Женское тазовое дно. Функции. Дисфункции и их лечение в соответствии с интегральной теорией. Москва: МЕДпресс-информ; 2020.

2. Awwad J, Sayegh R, Yeretzian J, Deeb ME. Prevalence, risk factors, and predictors of pelvic organ prolapse: a community-based study. Menopause. 2012;19(11):1235-1241. https://doi.org/10.1097/gme.0b013e31826d2d94

3. Wu JM, Vaughan CP, Goodeet PS, Redden DT, Burgio KL, Richter HE, Markland AD. Prevalence and trends of symptomatic pelvic floor disorders in U.S. women. Obstet Gynecol. 2014;123(1):141-148. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000000057

4. Weintraub AY, Glinter H, Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse. Int Braz J Urol. 2020;46(1):5-14. https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2018.0581

5. Summers A, Winkel LA, Hussain HK, DeLancey J.O. The relationship between anterior and apical compartment support. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(5):1438-1443. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2006.01.057

6. Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, Aragaki A, Barnabei V, McTiernan A. Pelvic organ prolapse in the Women’s Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(6):1160-1166. https://doi.org/10.1067/mob.2002.123819

7. Суханов А.А., Дикке Г.Б., Кукарская И.И. Эпидемиология и этио-патогенез дисфункции тазового дна. Доктор.Ру. 2018;10(154):27-31. https://doi.org/10.31550/1727-2378-2018-154-10-27-31

8. Дикке Г.Б. Ранняя диагностика и консервативное лечение дисфункции тазового дна. Эффективная фармакотерапия. 2016;31:28-36.

9. Дубинская Е.Д., Бабичева И.А., Колесникова С.Н., Дорфман М.Ф., Лаптева М.В. Клинические особенности и факторы риска ранних форм пролапса тазовых органов. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2015;14(6):5-11.

10. Handa VL, Harvey L, Cundiff GW, Siddique SA, Kjerulff KH. Sexual function among women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2004;191(3):751-756. https://doi.org/1016/j.ajog.2003.11.017

11. Лукьянова К.Д., Михельсон А.А., Мелкозерова О.А., Лазукина М.В. Дисфункция тазового дна – старая проблема, требующая современных решений. Лечение и профилактика. 2020;10(1):66-72.

12. Glazener C, Elders A, Macarthur C, Lancashire R J, Herbison P, Hagen S, Dean N, Bain C, Toozs-Hobson P, Richardson K, McDonald A, McPherson G, Wilson D; ProLong Study Group. Childbirth and prolapse: long-term associations with the symptoms and objective measurement of pelvic organ prolapse. BJOG. 2013;120(2):161-168. https://doi.org/10.1111/1471-0528.12075

13. Sze EH, Sherard GB 3rd, Dolezal JM. Pregnancy, labor, delivery, and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2002;100(5 Pt 1):981-986. https://doi.org/10.1016/s0029-7844(02)02246-9

14. Patel DA, Xu X, Thomason AD, Ransom SB, Ivy JS, DeLancey JO. Childbirth and pelvic floor dysfunction: an epidemiologic approach to the assessment of prevention opportunities at delivery. Am J Obstet Gynecol. 2006;195(1):23-28. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2006.01.042

15. Vergeldt TF, Weemhoff M, IntHout J, Kluivers KB. Risk factors for pelvic organ prolapse and its recurrence: a systematic review. Int Urogynecol J. 2015;26:1559-1573. https://doi.org/10.1007/s00192-015-2695-8

16. Handa VL, Blomquist JL, McDermott KC, Friedman S, Muñoz A. Pelvic floor disorders after vaginal birth: effect of episiotomy, perineal laceration, and operative birth. Obstet Gynecol. 2012;119(2 Pt 1):233-239. https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e318240df4f

17. Бищекова Б.Н., Урумбаева К.У., Мустафина К.К., Хон А.Д., Калидинова А.Е. Состояние микрофлоры родовых путей у родильниц с разрывами мягких тканей. Актуальные научные исследования в современном мире. 2017;6-2(26):32-36.

18. Yeniel AO, Ergenoglu AM, Askar N, Itil IM, Meseri R. How do delivery mode and parity affect pelvic organ prolapse? Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;92(7):847-851. https://doi.org/10.1111/aogs.12129

19. Berger MB, Ramanah R, Guire KE, DeLancey JO. Is cervical elongation associated with pelvic organ prolapse? Int Urogynecol J. 2012;23(8):1095-1103. https://doi.org/10.1007/s00192-012-1747-6

20. Lee UJ, Kerkhof MH, van Leijsen SA, Heesakkers JP. Obesity and pelvic organ prolapse. Curr Opin Urol. 2017;27:428-434. https://doi.org/10.1097/MOU.0000000000000428

21. Ramalingam K, Monga A. Obesity and pelvic floor dysfunction. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015;29(4):541-547. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2015.02.002

22. Гаспаров А.C., Дубинская Е.Д., Бабичева И.A., Лаптева Н.В., Дорфман М.Ф. Роль дисплазии соединительной ткани в акушерско-гинекологической практике. Казанский медицинский журнал. 2014;95(6):897-904.

23. Garcia B, Arthur A, Patel B, Chang J, Chen D, Lane F. Non-Invasive Determination of LOXL1 and Fibulin-5 Levels in the Vaginal Secretions of Women with and Without Pelvic Organ Prolapse. J Med Res Surg. 2021;2(2): 10.52916/jmrs214042. https://doi.org/10.52916/jmrs214042

24. Liu C, Yang Q, Fang G, Li B-S, Wu D-B, Guo W-J, Hong S-S, Hong L. Collagen metabolic disorder induced by oxidative stress in human uterosacral ligament-derived fibroblasts: A possible pathophysiological mechanism in pelvic organ prolapse. Mol Med Res. 2016;13(4):2999-3008. https://doi.org/10.3892/mmr.2016.4919

25. Suzme R, Yalcin O, Gurdol F, Gungor F, Bilir A. Connective tissue alterations in women with pelvic organ prolapse and urinary Incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(7):882-888. https://doi.org/10.1080/00016340701444764

26. Радзинский В.Е., Ханзадя М.Л., Демура Т.А., Конон Р. Особенности накопления коллагенов I и III типов и эластина в связочном аппарате матки при пролапсах гениталий (иммуногистохимические исследования). Медицинский вестник Юга России. 2014;4:95-100. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2014-4-95-100

27. Хапачева С.Ю., Артымук Н.В. Факторы риска дисфункции тазового дна и компьютерная программа его прогнозирования у женщин в послеродовом периоде. Медицина в Кузбассе. 2021;2:59-64. https://doi.org/10.24411/2687-0053-2021-10024

28. Veit-Rubin N, Cartwright R, Singh AU, Digesu GA, Fernando R, Khullar V. Association between joint hypermobility and pelvic organ prolapse in women: a systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J. 2016;27:1469-1478. https://doi.org/10.1007/s00192-015-2896-1

29. Lince SL, van Kempen LC, Vierhout ME, Kluivers KB. A systematic review of clinical studies on hereditary factors in pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2012;23:1327-1336. https://doi.org/10.1007/s00192-012-1704-4

30. Alcalay M, Stav K, Eisenberg VH. Family history associated with pelvic organ prolapse in young women. Int Urogynecol J. 2015;26(12):1773-1776. https://doi.org/10.1007/s00192-015-2779-5

31. Estanol MV, Crisp CC, Oakley SH, Kleeman SD, Fellner AN, Pauls RN. Systemic markers of collagen metabolism and vitamin C in smokers and non-smokers with pelvic organ prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015;184:58-64. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2014.11.009

32. Аполихина И.А., Чочуева А.С., Саидова А.С. Горбунова Е.А. Каган И.И. Современные подходы к диагностике и консервативному лечению пролапса гениталий у женщин в практике гинеколога. Акушерство и гинекология. 2017;3:19-24. https://doi.org/10.18565/aig.2017.3.26-33

33. Catherine SB. Prolapse, pain, and pelvic floor muscle dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 2019;221(3):177-178. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.07.038

34. Richard CB, Anders M, Kari B, DeLancey JO, Klarskov P, Shull BL, Smith AR. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:10-17. https://doi.org/10.1016/s0002-9378(96)70243-0

35. Goba GK, Legesse AY, Zelelow YB, Gebreselassie MA, Rogers RG, Kenton KS, Mueller MG. Reliability and validity of the Tigrigna version of the Pelvic Floor Distress Inventory-Short Form 20 (PFDI-20) and Pelvic Floor Impact Questionnaire-7 (PFIQ-7). Int Urogynecol J. 2019;30(1):65-70. https://doi.org/10.1007/s00192-018-3583-9

36. Дикке Г.Б., Кучерявая Ю.Г., Суханов А.А., Кукарекая И.И, Щербатых Е.Ю. Современные методы оценки функции силы мышц тазового дна у женщин. Медицинский алфавит. 2019;1(1):80-85. https://doi.org/10.33667/2078-5631-2019-1-1(376)-80-85

37. Dietz HP, Lanzarone V. Levator trauma after vaginal delivery. Obstet and Gynecol. 2005;106(4):707-712. https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000178779.62181.01

38. Kearney R, Miller JM, Ashton-Miller JA, Delancey JO. Obstetric factors associated with levator ani muscle injury after vaginal birth. Obstet Gynecol. 2006;107(1):144-149. https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000194063.63206.1c

39. Чечнева М.А., Буянова С.Н., Попов А.А., Краснопольская И.В. Ультразвуковая диагностика пролапса гениталий и недержания мочи у женщин. Москва: МЕДпресс-информ; 2019.

40. Dietz HP. Ultrasound in the assessment of pelvic organ prolapse. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2019;54:12-30. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2018.06.006

41. Falkert A, Willmann A, Endress E. Meint P, Seelbach-Göbel B. Threedimensional ultrasound of pelvic floor: is there a correlation with delivery mode and persisting pelvic floor disorders 18-24 months after first delivery? Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;41:204-209. https://doi.org/10.1002/uog.11214

42. Khatri G, de Leon AD, Lockhart ME. MR Imaging of the Pelvic Floor. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2017;25(3):457-480. https://doi.org/10.1016/j.mric.2017.03.003

43. Cosson M, Rubod C, Vallet A, Witz JF, Dubois P, Brieu M. Simulation of normal pelvic mobilities in building an MRI-validated biomechanical model. Int Urogynecol J. 2013;24(1):105-112. https://doi.org/10.1007/s00192-012-1842-8

44. Peschers UM, Gingelmaier A, Jundt K, Leib B, Dimpfl T. Evaluation of pelvic floor muscle strength using four different techniques. Int. Urogynecol J. 2001;12:27-30. https://doi.org/10.1007/s001920170090

45. Siff LN, Hill AJ, Walters SJ, Walters G, Walters MD. The effect of commonly performed exercises on the levator hiatus area and the length and strength of pelvic floor muscles in postpartum women. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2020;26(1):61-66. https://doi.org10.1097/SPV.0000000000000590

46. Arnouk A, De E, Rehfuss A, Cappadocia C, Dickson S, Lian F. Physical, Complementary, and Alternative Medicine in the Treatment of Pelvic Floor Disorders. Curr Urol Reps. 2017;18(6):47. https://doi.org10.1007/s11934-017-0694-7

47. Короткевич О.С., Эйзенах И.А., Мозес В.Г., Захаров И.С. Клиническая эффективность вагинального тренажера в лечении несостоятельности мышц тазового дна у женщин пожилого возраста. Фундаментальная и клиническая медицина. 2018;3(4):32-38. https://doi.org10.23946/2500-0764-2018-3-4-32-38

48. Ящук А.Г., Рахматуллина И.Р., Мусин И.И., Камалова К.А., Ящук К.Н. Тренировка мышц тазового дна по методу биологической обратной связи у первородящих женщин после вагинальных родов. Медицинский вестник Башкортостана. 2018;13(4):17-22.

49. Yang S, Sang W, Feng J, Zhao H, Li X, Li P, Fan H, Tang Z, Gao L. The effect of rehabilitation exercises combined with direct vagina low voltage low frequency electric stimulation on pelvic nerve electrophysiology and tissue function in primiparous women: A randomised controlled trial. J Clin Nurs. 2017;26(23-24):4537-4547. https://doi.org10.1111/jocn.13790

50. Herderschee R, Hay-Smith EJ, Herbison GP, Roovers JP, Heineman MJ. Feedback or biofeedback to augment pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. The Cochrane Database Syst Rev. 2011;6(7):CD009252. https://doi.org10.1002/14651858.CD009252

51. Крутова В.А., Надточий А.В. Сравнительное проспективное исследование эффективности метода биологической обратной связи и электроимпульсной стимуляции нервно-мышечного аппарата в реабилитации пациенток с дисфункциями та- зового дна. Сеченовский вестник. 2019;10(3):13-21. https://doi.org/10.47093/22187332.2019.3.13-21

52. Оразов М.Р., Силантьева Е.С., Солдатская Р.А., Белковская М.Е. Эффективность физиотерапии в лечении недостаточности мышц тазового дна у женщин репродуктивного возраста. Доктор.Ру. 2020;19(8):71-76. https://doi.org/10.31550/1727-2378-2020-19-8-71-76

53. Cundiff GN, Amundsen CL, Bent AE, Coates KW, Schaffer JI, Strohbehn K, Handa VL. The PESSRI study: symptom relief outcomes of a randomized crossover trial of the ring and Gellhorn pessaries. Am J Obstet Gynecol. 2007;4(405):1-8. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2007.02.018

54. Zheng Y, Yang H, Yin X, Ma X, Guo L. Acupoint injection combined with pelvic floor rehabilitation in the treatment of postpartum pelvic floor disorders: A protocol of randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2021;100(23):e25511. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000025511

55. Oakley SH, Walther-liu J, Crisp CC, Pauls RN. Acupuncture in premenopausal women with hypoactive sexual desire disorder: a prospective cohort pilot study. Sex Med. 2016;4(3):176-181. https://doi.org/10.1016/j.esxm.2016.02.005

56. Kuszka A, Gamper M, Walser CB, Kociszewski J. Erbium:YAG laser treatment of female stress urinary incontinence: midterm data. Int Urogynecol J. 2020;31(9):1859-1866. https://doi.org/10.1007/s00192-019-04148-9

57. Sipos AG, Kozma B, Poka R, Larson K, Takacs P. The Effect of Fractional CO2 Laser Treatment on the Symptoms of Pelvic Floor Dysfunctions: Pelvic Floor Distress Inventory‐20 Questionnaire. Lasers Surg Med. 2019;51(10):882-886. https://doi.org/10.1002/lsm.23126

58. Blaganjea M, Scepanovic D, Zgura L, Verdenika I, Pajkb F, Lukanovica A. Non-ablative Er:YAG laser therapy effect on stress urinary incontinence related to quality of life and sexual function: a randomized controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018;224:153-158. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2018.03.038

59. Ahmed A, Waleed H. Laser Vaginal Tightening Complications: Report of Three Cases. Lasers Surg Med. 2019;51:757-759. https://doi.org/10.1002/lsm.23110

60. Alka AB, Vik K, Stephen S, Giuseppe AD. The use of laser in urogynaecology. Int Urogynecol J. 2019;30(5):683-692. https://doi.org/10.1007/s00192-018-3844-7