СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ГЕНЕЗЕ, МЕТОДАХ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Цель обзора - анализ и обобщение современных фундаментальных и клинических данных, посвященных вопросам ульцерогенеза, современной диагностике, а также методам лечения и их результатам при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки (ПЯДК). Язвенной болезнью с дуоденальной локализацией дефекта страдают до 3% взрослого населения Земли, причём у 5-14% больных язвы перфорируют. Во всех случаях язвообразование при ПЯДК инициируется неблагоприятным дисбалансом между факторами агрессии и защиты кишечной слизистой. Нарушение равновесия может провоцироваться разными причинами и в большинстве случаев - их сочетанием. Более чем у половины больных (до 80%) оно обусловлено многокомпонентным влиянием хеликобактер-инфекции. Реже оно связано с хронической НПВП-терапией (около 12% больных), а также с чрезмерным курением, злоупотреблением алкоголем, гастриномой, голоданием, психо-эмоциональными перегрузками (главным образом, социально обусловленными), а также особенностями генотипа. Основные клинические проявления при типичной перфорации - внезапная боль в животе, симптомы перитонита и тахикардия. Весьма часто (почти у 2/3 больных) симптомы перфорации являются первыми в манифестации заболевания. Газ в брюшной полости обнаруживается в 60-91% случаев. Отмечаются трудности диагностики при ПЯДК после гастрошунтирования и атипичных перфорациях. Параклиническим диагностическим подспорьем являются ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), дуоденоскопия с повторным поиском пневмоперитонеума, лапароскопия и даже лапароцентез. Основной метод лечения - ушивание (лапаротомное, лапароскопическое) перфоративного отверстия. Ваготомия считается целесообразным дополнением, поскольку она позитивно вмешивается в механизмы ульцерогенеза. При сочетании ПЯДК со стенозом или язвенным кровотечением рекомендуется ромбовидное поперечное иссечение язвы по Джадду или продольное рассечение с пересечением привратника по Гейнике-Микуличу и ушиванием в поперечном направлении. Предложения по использованию герметизирующих тампонов и эндоскопического стентирования кишки при ПЯДК у пациентов преклонного возраста с тяжелой сопутствующей патологией заслуживают внимания и требуют дальнейших разработок. При обнаружении хеликобактер-инфекции большинством авторов рекомендуется эрадикационная терапия. Послеоперационная леталь-ность зависит от возраста, сопутствующей патологии, сроков госпитализации и колеблется от 0,3 до 30%. Число перфораций при язвенной болезни 12-перстной кишки остаётся высоким. Основным методом лечения является оперативный. Наибольшая летальность связана с поздней госпитализацией, преклонным возрастом, тяжелой сопутствующей патологией, исходной гипоальбуминемией. Малоинвазивные эндоскопические методы лечения требуют дальнейших разработок.

перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, заболеваемость, ульцерогенез, диагностика, хирургическое лечение, малоинвазивное лечение, perforated duodenal ulcer, incidence, ulcerogenesis, diagnosis, surgical treatment, minimally invasive surgery

1. Chung KT, Shelat VG. Perforated peptic ulcer - an update. World J Gastrointest Surg. 2017; 9 (1): 1-12. doi: 10.4240/wjgs.v9.i1.1

2. Zelickson MS, Bronder CM, Johnson BL, Camunas JA, Smith DE, Rawlinson D, et al. Helicobacter pylori is not the predominant etiology for peptic ulcers requiring operation. Am Surg. 2011; 77 (8): 1054-1060

3. Bergström M, Arroyo Vázquez J, Nsouli G, Park PO. Good results of stent treatment in perforated duodenal ulcer. Läkartidningen. 2015;112. pii: DLFY

4. Bertleff MJ, Lange JF. Perforated peptic ulcer disease: a review of history and treatment. Dig Surg. 2010; 27 (3): 161-169. doi: 10.1159/000264653

5. Lau JY, Sung J, Hill C, Henderson C, Howden CW, Metz DC. Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors and mortality. Digestion. 2011; 84 (2): 102-113. doi: 10.1159/000323958

6. Grišin E, Mikalauskas S, Poškus T, Йотаутас V, Strupas K. Laparoscopic pyloroplasty for perforated peptic ulcer. Wideochirurgiai Inne Tech Maloinwazyjne. 2017; 12 (3): 311-314. doi: 10.5114/wiitm.2017.68537

7. Thorsen K, Søreide JA, Kvaløy JT, Glomsaker T, Søreide K. Epidemiology of perforated peptic ulcer: age- and gender-adjusted analysis of incidence and mortality. World J Gastroenterol. 2013; 19 (3): 347-354. doi: 10.3748/wjg.v19.i3.347

8. Gisbert JP, Pajares JM. Helicobacter pylori infection and perforated peptic ulcer prevalence of the infection and role of antimicrobial treatment. Helicobacter. 2003; 8 (3): 159-167. doi: 10.1046/j.1523-5378.2003.00139.x

9. Yang YJ, Bang CS, Shin SP, Park TY, Suk KT, Baik GH, et al. Clinical characteristics of peptic ulcer perforation in Korea. World J Gastroenterol. 2017; 23 (14): 2566-2574. doi: 10.3748/wjg.v23.i14.2566

10. Bombardier C, Laine L, Reicin A, Shapiro D, Burgos-Vargas R, Davis B, et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. VIGOR Study Group. N Engl J Med. 2000; 343 (21): 1520-1528, 2 p following 1528. doi: 10.1056/NEJM200011233432103

11. Søreide K, Thorsen K, Harrison EM, Bingener J, Møller MH, Ohene-Yeboah M, et al. Perforated peptic ulcer. Lancet. 2015; 386 (10000): 1288-1298. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00276-7

12. Kurata JH, Nogawa AN. Meta-analysis of risk factors for peptic ulcer. Nonsteroidal antiinflammatory drugs, Helicobacter pylori, and smoking. J Clin Gastroenterol. 1997; 24 (1): 2-17.

13. Никитин В.Н., Полуэктов В.Л., Заблоцкая Е.А., Клипач С.Г. Алкогольный эпизод в этиопатогенезе прободных язв // РМЖ. 2017. Т. 25, № 28. С. 2048-2052

14. Kamada T, Haruma K, Kusunoki H, Miyamoto M, Ito M, Kitadai Y, et al. Significance of an exaggerated meal-stimulated gastrin response in pathogenesis of Helicobacter pylori-negative duodenal ulcer. Dig Dis Sci. 2003; 48 (4): 644-651

15. Kang JY, Elders A, Majeed A, Maxwell JD, Bardhan KD. Recent trends in hospital admissions and mortality rates for peptic ulcer in Scotland 1982-2002. Aliment Pharmacol Ther. 2006; 24 (1): 65-79. doi: 10.1111/j.1365-2036.2006.02960.x

16. Iskandar ME, Chory FM, Goodman ER, Surick BG. Diagnosis and Management of Perforated Duodenal Ulcers following Roux-En-Y Gastric Bypass: A Report of Two Cases and a Review of the Literature. Case Reports in Surgery. 2015; 2015: 353468. doi: 10.1155/2015/353468

17. Bjorkman DJ, Alexander JR, Simons MA. Perforated duodenal ulcer after gastric bypass surgery. Am J Gastroenterol. 1989; 84 (2): 170-172

18. Anbalakan K, Chua D, Pandya GJ, Shelat VG. Five year experience in management of perforated peptic ulcer and validation of common mortality risk prediction models - are existing models sufficient? A retrospective cohort study. Int J Surg. 2015; 14: 38-44. doi: 10.1016/j.ijsu.2014.12.022

19. Антонюк С.М., Гринцов Г.А., Ахрамеев В.Б., Андриенко И.Б., Луценко Ю.Г. Вопросы обоснованности операций при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки // Университетская клиника. 2016. Т. 12. № 1. С. 12-14

20. Репин В.Н., Костылев Л.М., Поляков С.Н., Матвеева Н.А Выбор операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2011. Т. 170. № 2. С. 48-51

21. Dongo AE, Uhunmwagho O, Kesieme EB, Eluehike SU, Alufohai EF. Five-Year Review of Perforated Peptic Ulcer Disease in Irrua, Nigeria. Int Sch Res Notices. 2017; 2017: 8375398. doi: 10.1155/2017/8375398

22. Charuzi И., Ovrat А., Пайзер Ж., Avinoah Э., Лихтман И. Прободение язвы двенадцатиперстной кишки после операции желудка для исключения патологического ожирения // Журнал клинической гастроэнтерологии. 1986. Т. 8, № 5. С. 605-606

23. Kim HC, Yang DM, Kim SW, Park SJ. Gastrointestinal tract perforation: evaluation of MDCT according to perforation site and elapsed time. Eur Radiol. 2014; 24 (6): 1386-1393. doi: 10.1007/s00330-014-3115-z

24. Donovan AJ, Berne TV, Donovan JA. Perforated duodenal ulcer: an alternative therapeutic plan. Arch Surg. 1998; 133 (11): 1166-1171. doi:10.1001/archsurg.133.11.1166

25. Fakhry SM, Watts DD, Luchette FA, EAST Multi-Institutional Hollow Viscus Injury Research Group. Current diagnostic approaches lack sensitivity in the diagnosis of perforated blunt small bowel injury: analysis from 275,557 trauma admissions from the EAST multi-institutional HVI trial. J Trauma. 2003; 54 (2): 295-306. doi: 10.1097/01.TA.0000046256.80836.AA

26. Thorsen K, Søreide JA, Søreide K. What is the best predictor of mortality in perforated peptic ulcer disease? A population-based, multivariable regression analysis including three clinical scoring systems. J Gastrointest Surg. 2014; 18 (7): 1261-1268. doi: 10.1007/s11605-014-2485-5.61

27. Crofts TJ, Park KG, Steele RJ, Chung SS, Li AK. A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer. N Engl J Med. 1989; 320 (15): 970-973. doi: 10.1056/NEJM198904133201504

28. Truscott BM, Withycombe JF. Perforated peptic ulcer; an assessment of the value of nonoperative treatment. Lancet. 1950; 1 (6611): 894-896. doi: 10.1016/S0140-6736(50)90731-8

29. Греков Д.Н., Иванов С.В., Ооржак О.В., Подолужный В.И. Прободная пилородуоденальная язва. Фирма-полиграф, Кемерово, 2014. 136 с

30. Kim JH, Chin HM, Bae YJ, Jun KH. Risk factors associated with conversion of laparoscopic simple closure in perforated duodenal ulcer. Int J Surg. 2015; 15: 40-44. doi: 10.1016/j.ijsu.2015.01.028

31. Ермолов А.С., Ярцев П.А., Драйер М., Кирсанов И.И., Левитский В.Д., Шаврина Н.В., и др. Клиническое наблюдение лечения пациента с прободной язвой двенадцатиперстной кишки с использованием миниинвазивной методики // Медицинский алфавит. 2015. Т. 4. № 20. С. 5-9

32. Мугатасимов И.Г., Халепа В.И., Шапран В.Т., Осипов Б.Б. Перфоративные гастродуоденальные язвы: анализ результатов хирургического лечения за 5 лет // Медицина в Кузбассе. 2014. Т. 13. № 1. С. 47-52

33. Чернявский С.С., Дроздов С.С., Баранов А.И., Фаев А.А., Мугатасимов И.Г. Первые результаты использования системы монодоступа при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки // Медицина в Кузбассе. 2014. Т. 13. № 1. С. 67-71

34. Mirabella A, Fiorentini T, Tutino R, Falco N, Fontana T, De Marco P, et al. Laparoscopy is an available alternative to open surgery in the treatment of perforated peptic ulcers: a retrospective multicenter study. BMC Surgery. 2018; 18 (1): 78. doi: 10.1186/s12893-018-0413-4

35. Ben Abid S, Mzoughi Z, Attaoui MA, Talbi G, Arfa N, Gharbi L, et al. Laparoscopy for perfored duodenal ulcer : conversion and morbidity factors: retrospective study of 290 cases. La tunisie Medicale. 2014; 92 (012): 732-736

36. Žáček M, Váňa J, Babiš B. Laparoscopic closure of perforated gastroduodenal ulcer: 15 years' experience in our centre. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 2014; 9 (4): 578-585. doi: 10.5114/wiitm.2014.45888

37. Хубутия М.Ш., Ярцев П.А., Гуляев А.А., Левитский В.Д, Кирсанов И.И., Цулеискири Б.Т. Методы лечения неотложных заболеваний и повреждений органов брюшной полости в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского // Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2015. № 3. С. 44-48

38. Zhou C, Wang W, Wang J, Zhang X, Zhang Q, Li B, et al. An Updated Meta-Analysis of Laparoscopic Versus Open Repair for Perforated Peptic Ulcer. Sci Rep. 2015; 5:13976. doi: 10.1038/srep13976

39. Кондратенко П.Г., Койчев Е.А. Лапаростомия и программированные санации брюшной полости в комплексном ле-чении перфоративной язвы, осложнённой разлитым гнойным перитонитом // Украинский журнал хирургии. 2013. № 1 (20). С. 80-85

40. Краснов О.А., Греков Д.Н., Подолужный В.И. Экспериментальное и клиническое обоснование применения 30% раствора этилового спирта для химической денервации кислотопродуцирующей зоны желудка // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2007. Т. 166. № 5. С. 39-43

41. Bornman PC, Theodorou NA, Jeffery PC, Marks IN, Essel HP, Wright JP, et al. Simple closure of perforated duodenal ulcer: a prospective evaluation of a conservative management policy. Br J Surg. 1990; 77 (1): 73-75. doi: 10.1002/bjs.1800770126

42. Afendulov SA, Smirnov AD, Zhuravlyov GYu. Rehabilitation of patients after the suturing of perforated gastroduodena ulcer. Surgery. 2002. 4: 48-51. Russian (Афендулов С.А., Смирнов А.Д., Журавлёв Г.Ю. Реабилитация больных после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2002. № 4. С. 48-51

43. Han S, Chung H, Park JC, Shin SK, Lee SK, Lee YC. Endoscopic Management of Gastrointestinal Leaks and Perforation with Polyglycolic Acid Sheets. Clin Endosc. 2017; 50 (3): 293-296. doi:10.5946/ce.2016.121

44. Bae S, Shim KN, Kim N, Kang JM, Kim DS, Kim KM, et al. Incidence and short-term mortality from perforated peptic ulcer in Korea: a population-based study. J Epidemiol. 2012; 22 (6): 508-516. doi: 10.2188/jea.JE20120056

45. Møller MH, Engebjerg MC, Adamsen S, Bendix J, Thomsen RW. The Peptic Ulcer Perforation (PULP) score: a predictor of mortality following peptic ulcer perforation. A cohort study. Acta Anaesthesiol Scand. 2012; 56 (5): 655-662. doi: 10.1111/j.1399-6576.2011.02609.x

46. Prabhu V, Shivani A. An overview of history, pathogenesis and treatment of perforated peptic ulcer disease with evaluation of prognostic scoring in adults. Ann Med Health Sci Res. 2014; 4 (1): 22-29. doi: 10.4103/2141-9248.126604

47. Malmi H, Kautiainen H, Virta LJ, Färkkilä MA. Increased short- and long-term mortality in 8146 hospitalised peptic ulcer patients. Aliment Pharmacol Ther. 2016; 44 (3): 234-245. doi:10.1111/apt.13682

48. Sharma SS, Mamtani MR, Sharma MS, Kulkarni H. A prospective cohort study of postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer. BMC Surg. 2006; 6: 8. doi: 10.1186/1471-2482-6-8

49. Anbalakan K, Chua D, Pandya GJ, Shelat VG. Five year experience in management of perforated peptic ulcer and validation of common mortality risk prediction models - are existing models sufficient? A retrospective cohort study. Int J Surg. 2015; 14: 38-44. doi: 10.1016/j.ijsu.2014.12.022