Preview

Фундаментальная и клиническая медицина

Расширенный поиск

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА: ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И СОВРЕМЕННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Полный текст:

Аннотация

В клинической лекции приведены базисные сведения о структуре желчевыводящей системы, обмене желчных пигментов, дано понятие синдрома холестаза, изложены современные представления о распространённости синдрома и его вариантах (классификация). Основное внимание уделено нарушению транзита желчи по желчевыводящим путям вследствие механического препятствия, т.е. механическому (обтурационному) холестазу. Обсуждены его этиология, патогенез, клинические и параклинические проявления. Изложены современные принципы диагностики и хирургического лечения механического холестаза (МХ) разного генеза. Термин «механическая желтуха» в качестве синонима для МХ использован как устоявшийся в отечественной литературе по хирургии, несмотря на известную некорректность. Отмечено, что безусловно приоритетное место среди причин развития механического холестаза (около 80%) занимают доброкачественные заболевания, развивающиеся на фоне желчнокаменной болезни (ЖКБ), которой в возрасте старше 70 лет страдают около 30% населения. Практически в 20% случаев обтурационный желчестаз вызван ростом опухолей, среди которых лидирует рак гепатопанкреатодуоденальной зоны. Так, при раке поджелудочной железы в 60-80% случаев опухоль локализуется в головке и сопровождается желчестазом. В патогенезе синдрома выделены несколько звеньев. Развивающаяся выше блока желчная гипертензия вызывает перемещение компонентов желчи в лимфу и кровь, где повышается уровень билирубина (вначале преимущественно за счёт прямого), холестерина и появляются желчные кислоты. Ограничение или прекращение поступления желчи в кишечник нарушает переваривание жиров с развитием стеаторреи. Холестаз запускает многокомпонентное цитопатогенное влияние на клетки печени. Токсическое воздействие на гепатоциты компонентов застойной желчи сопровождается нарушением внутрипечёночного кровообращения, активацией процессов перекисного окисления липидов. При этом часть клеток гибнет по типу апоптоза, в печёночных дольках появляются очаги некроза с последующим развитием воспаления и замещения паренхимы соединительной тканью. В этом случае холестатическая недостаточность печени осложняется печёночно-клеточной. При желчнокаменной болезни рано присоединяется инфекция с развитием холангита. В ранней диагностике механической желтухи решающая роль отводится специальным методам исследования. Вначале необходимо использовать неинвазивные методы обследования (лабораторную диагностику, УЗИ, магнитнорезонансную холангиографию, компьютерную томографию) и только потом - инвазивные методы оценки проходимости желчных путей (эндоскопическую ретроградная холангиографию и чреcкожную чреcпечёночную холангиографию). При механической желтухе необходимо максимально ускорить выполнение декомпрессии. Большинством признана целесообразность хирургического лечения больных с выраженным желчестазом в два этапа. На первом выполняется декомпрессия билиарного дерева с помощью малоинвазивных технологий (транспапиллярная или чреcкожная декомпрессия), на втором - радикальное вмешательство. Декомпрессивная операция должна сопровождаться гепатопротективной терапией, при тяжелой печёночной недостаточности - плазмаферезом, МАРС-терапией. Радикальное оперативное вмешательство предполагает устранение причины заболевания и восстановление оттока желчи в тонкую кишку.

Об авторе

В. И. Подолужный
ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России
Россия


Список литературы

1. Стяжкина С.Н., Истеева А.Р., Короткова К.А., Сахабутдинова Д.Р., Хасанова Г.Ф. Актуальные проблемы механической желтухи в хирургии // Международный журн. прикладных и фундаментальных исследований. 2016. №7-3. С. 427-430

2. Подолужный В.И., Заруцкая Н.В., Радионов И.А. Осложнения желчнокаменной болезни. Кемерово: Полиграф, 2016. 154 c.

3. Клименко Г.А. Холедохолитиаз (диагностика и оперативное лечение). М. : Медицина, 2000. 224 с.

4. Бахтин В.А., Янченко В.А., Аракелян С.М. Хирургическая тактика лечения больных со злокачественными опухолями внепеченочных желчных протоков, осложненными механической желтухой // Вестник Ивановской медицинской академии. 2007. Т.12, № 3-4. С. 77-78

5. Герасимов А.В., Розен В.В., Давыдова О.В. Результаты применения чрескожных чреспечёночных вмешательств у больных механической желтухой и холангитом // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2013. Т. 3, № 3. С. 505-506

6. Малярчук В.И., Климов А.Е., Пауткин Ю.Ф. Билиопанкреатодуоденальный рак. М. : Изд-во Рос. ун-та дружбы народов, 2009. 444 с.

7. Itoi T, Neuhaus H, Chen YK. Diagnostic value of imageenhanced video cholangiopancreatoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2009; 19(4): 557-566.

8. Rasmussen IC, Dahlstrand U, Sandblom G, Eriksson LG, Nyman R. Fractures of self-expanding metallic stents in periampullary malignant biliary obstruction. Acta Radiol. 2009; 50(7): 730-737.

9. Harding J, Mortimer A, Kelly M, Loveday E. Interval biliary stent placement via percutaneous ultrasound guided cholecystostomy: another approach to palliative treatment in malignant biliary tract obstruction. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010; 33(6): 1262-1265.

10. Jeong YW, Shin KD, Kim SH, Kim IH, Kim SW, Lee KA, et al. The safety assessment of percutaneous transhepatic transpapillary stent insertion in malignant obstructive jaundice: regarding the risk of pancreatitis and the effect of preliminary endoscopic sphincterotomy. Korean J Gastroenterol. 2009; 54(6): 390-394.

11. Ратчик В.М., Пролом Н.В., Орловский Д.В., Буренко А.Н. Тактика и хирургическое лечение механической желтухи различной этиологии // Гастроэнтерология. 2014. Т. 54, № 4. С. 81-87

12. Магдиев Т.Ш. Кузнецов В.Д. Хирургическая тактика при остром холецистите // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 1982. № 6. С. 43-48

13. Кадыров Д.М., Восиев А.С. Чрескожное чреспеченочное билиарное дренирование в лечении больных механической желтухой // Известия Академии наук Республики Таджикистан. Отд-е биологических и медицинских наук. 2014. Т. 186, № 2. С. 63-70

14. Шуматов В.Б., Макаров В.И., Перерва О.В., Гончарук Р.А., Таранков А.С., Попова С.Г. и др. Минимально-инвазивные вмешательства в комплексном лечении механической желтухи // Тихоокеанский медицинский журн. 2011. № 4. С. 47-48

15. Ратчик В.М., Пролом Н.В., Орловский Д.В., Буренко А.Н. Тактика и хирургическое лечение механической желтухи различной этиологии // Гастроэнтерология. 2014. Т. 54, № 4. С.81-87

16. Шестопалов С.С., Михайлова С.А., Абрамов Е.И. Тактика хирурга у больных с механической желтухой опухолевого генеза в зависимости от уровня билирубинемии // Медицинская наука и образование Урала. 2013. Т.14, № 1 (73). С. 63-65

17. Moole H, Bechtold M, Puli SR. Efficacy of preoperative biliary drainage in malignant obstructive jaundice: a meta-analysis and systematic review. World J Surg Oncol. 2016; 14(1): 182.

18. Шабунин А.В., Тавобилов М.М. Выбор способа декомпрессии желчных протоков в лечении больных механической желтухой опухолевого генеза // Рос. медико-биологический вестн. им. академика И.П. Павлова. 2016. № 1. С. 68-74)

19. Liu C, Lu JW, Du ZQ, Liu XM, Lv Y, Zhang XF. Association of Preoperative Biliary Drainage with Postoperative Morbidity after Pancreaticoduodenectomy. Gastroenterology Res Pract. 2015; 2015: 796893

20. Sugiyama G, Okabe Y, Ishida Y, Saitou F, Kawahara R, Ishikawa H, et al. Evaluation of endoscopic biliary stenting for obstructive jaundice caused by hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol. 2014; 20(22): 6968-6973

21. Альянов А.Л., Мамошин А.В., Борсуков А.В., Аболмасов А.В., Мурадян В.Ф., Рубаник Д.С. Минимально-инвазивные вмешательства в диагностике и лечении больных с синдромом механической желтухи // Вестн. хирургической гастроэнтерологии. 2016. № 3. С. 43

22. Тибилов А.М., Байматов М.С., Тавитова А.Г., Ревазова Ф.Г., Бизикоев А.Ю. Чрескожные эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи, обусловленной раком проксимальных отделов желчных протоков // Вестн. хирургической гастроэнтерологии. 2013. № 3. С. 71.

23. Chandrashekhara SH, Gamanagatti S, Singh A, Bhatnagar S. Current Status of Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage in Palliation of Malignant Obstructive Jaundice: A Review. Indian J Palliat Care. 2016; 22 (4): 378-387

24. Соловьев И.А., Суров Д.А., Рухляда Н.В., Дымников Д.А., Лычев А.Б., Савченков Д.К. и др. Значение антеградных эндобилиарных вмешательств в лечении механической желтухи опухолевого генеза // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2016. Т. 11, № 2. С. 44-48

25. Загайнов В.Е., Дуданов И.П., Гагуа А.К., Кравцунов В.В., Серегин А.А., Зайцев А.И. и др. Ретроградные рентгеноэндоскопические и антеградные чрескожные интервенционные вмешательства на желчных протоках у больных с механической желтухой // Медицинский академический журнал. 2011. Т.11, № 4. С. 92-96

26. Стручков Ю.В., Курманбаев А.Г. Применение антеградного дренирования желчевыводящих путей у пациентов с нерезектабельными опухолями органов билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой // Новости хирургии. 2015. Т. 23, № 5. С. 570-576

27. Альянов А.Л., Мамошин А.В., Борсуков А.В., Мурадян В.Ф. Эффективность применения минимально инвазивных технологий в лечении больных с синдромом механической желтухи // Ученые записки Орловского государственного университета. Серия: Естественные, технические и медицинские науки. 2015. №4. С. 280-284

28. Yarmohammadi H, Covey AM. Percutaneous biliary interventions and complications in malignant bile duct obstruction. Chin Clin Oncol. 2016; 5(5): 68.

29. Авдосьев Ю.В., Бойко В.В., Гришина Т.А., Лаврентьева О.Ю. Рентгенохирургические вмешательства в комплексном лечении больных с механической желтухой опухолевого генеза // Наука и здравоохранение. 2015. № 5. С. 26-35

30. Калаханова Б.Х., Чеченин Г.М., Лебедев С.С., Баринов Ю.В., Серегин А.А., Мелконян Г.Г. и др. Современный подход к выбору сроков эндобилиарного протезирования у больных механической желтухой опухолевого генеза // Современные технологии в медицине. 2014. Т. 6, № 4. С. 97-101

31. van der Gaag NA, Rauws EA,van Eijck CH, Bruno MJ, van der Harst E, Kubben FJ, et al. Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas. N Engl J Med. 2010; 362(2): 129-137.

32. Fang Y, Gurusamy KS, Wang Q, Davidson BR, Lin H, Xie X, et al. Pre-operative biliary drainage for obstructive jaundice. Cochrane Database Syst Rev. 2012 (9): CD005444.

33. Qiu YD, Bai JL, Xu FG, Ding YT. Effect of preoperative biliary drainage on malignant obstructive jaundice: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2011, 17 (3): 391-396.

34. El Nakeeb A, Salem A, Mahdy Y, El Dosoky M, Said R, Ellatif MA, et al. Value of preoperative biliary drainage on postoperative outcome after pancreaticoduodenectomy: A case-control study. Asian J Surg. 2018; 41 (2): 155-162.


Для цитирования:


Подолужный В.И. МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА: ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И СОВРЕМЕННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. Фундаментальная и клиническая медицина. 2018;3(2):82-92.

For citation:


Podoluzhnyi V.I. OBSTRUCTIVE JAUNDICE: CURRENT PRINCIPLES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT. Fundamental and Clinical Medicine. 2018;3(2):82-92. (In Russ.)

Просмотров: 3


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2500-0764 (Print)
ISSN 2542-0941 (Online)